訪問型サービスＡ重要事項説明書
あなたに対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項 は次のとおりです。
１ 事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 社会福祉法人 ○○会 主たる事務所の所在地 函館市○○町○番○号 代表者（職名・氏名） 理事長 ○○ ○○ 電話番号 ○○○○‐○○‐○○○○ ファックス番号 ○○○○‐○○‐○○○○
２ ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 ○○介護サービス事業所 ← 今の事業所名と同一で可 事業所の所在地 函館市○○町○番○号
電話番号 ○○○○‐○○‐○○○○ ファックス番号 ○○○○‐○○‐○○○○ 管理者の氏名 ○○ ○○
通常の事業の実施地域 函館市（○○町を除く）
３ 運営方針
当事業所は、利用者が可能な限りその居宅において、要支援状態等の維持もしくは改 善を図り、または要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができ るよう、調理、洗濯、掃除等の生活援助を行うことにより、利用者の生活機能の維持ま たは向上を目指します。
４ 提供するサービスの内容
訪問介護員等がお宅を訪問し、日常生活に必要な調理、洗濯、掃除等の家事を行いま す。サービスの提供に当たっては、利用者ができることは利用者が行うことを基本とし ます。
５ 営業日時
営業日 ○曜日から○曜日まで
ただし、祝日、○月○日から○月○日までを除く。 営業時間 午前○時から午後○時まで
（サービス提供時間 午前○時から午後○時まで）
６ 事業所の職員体制
従業者の職種 人数 勤務の形態
管理者 １人 常勤１人
サービス提供責任者 ○人 常勤○人
従事者 ○人 常勤○人、非常勤 ○人
うち介護福祉士 ○人 常勤○人、非常勤 ○人 うち介護職員初任者研修等修了者 ○人 常勤○人、非常勤 ○人 うち訪問型サービスＡ従事者
養成研修修了者
○人 常勤○人、非常勤 ○人
７ 利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、お支払い いただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割または ２割の額です。ただし、支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額 をご負担いただきます。
（１）訪問型サービスＡの利用料
① 基本部分
サービス名称 基本利用料
（１回あたり）
利用者負担金
（１割）
利用者負担金
（２割） 訪問型サービスＡ ２，２２０円 ２２２円 ４４４円
② 基本部分の減算
以下の要件を満たす場合は、①の基本部分は下記のとおり算定します。
減算の種類 減算の要件 減算による算定額
同一建物減算 当事業所と同一建物に居住する利用者に対 してサービス提供する場合
基本部分の９０％
③ 加算部分
以下の要件を満たす場合は、①の基本部分に下記の料金が加算されます。
加算の種類 加算の要件 加算額
特別地域加算 当事業所が特別地域に所在する場合 基本部分の１５％ 中山間地域等にお
ける小規模事業所 加算
当事業所が中山間地域に所在し、１月あ たりの実利用者数が５人以下の小規模事 業所である場合
基本部分の１０％
中山間地域等に居 住する者へのサー ビス提供加算
中山間地域において、通常の事業の実施 地域以外に居住する利用者へサービス提 供した場合
基本部分の５％
８ キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル 料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある 場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの時期 キャンセル料
利用予定日の前日 利用者負担金の○○％の額 利用予定日の当日 利用者負担金の○○％の額
（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料は不要です。
９ 利用料の支払い方法
利用料（利用者負担分の金額）は、１か月ごとにまとめて請求しますので、次のい ずれかの方法によりお支払いください。
支払方法 支払要件等
口座引き落とし サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）に 、 あなたが指定する下記の口座から引き落とします。
○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○
銀行振り込み サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）ま でに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。
○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○
現金払い サービスを利用した月の翌月の○日（休業日の場合は直前の営業日） までに、現金でお支払いください。
10 苦情申立窓口
事業所相談窓口 窓口担当者 ○○ ○○
電話 ○○－○○○○ ＦＡＸ ○○－○○○○ 函館市保健福祉部
高齢福祉課
住所 函館市東雲町４番１３号
電話 ２１－３０２５ ＦＡＸ ２６－５９３６ 北海道国民健康
保険団体連合会
住所 札幌市中央区南２条西１４丁目 電話 ０１１－２３１－５１７５
11 サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、従事者は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめ
ご了解ください。
①医療行為及び医療補助行為
②各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い ③他の家族の方に対する食事の準備 など
（２）従事者に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早 めに担当のケアマネジャーまたは当事業所の担当者へご連絡ください。
平成 年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しまし た。
事 業 者 事業者(法人)名 事 業 所 名
職 ・ 氏 名 印
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
利 用 者 住 所
氏 名 印
代 筆 者 住 所 本人との続柄
氏 名 印
